科技助力，顺德医保基金监管又添新举措！近期，顺德创新上线医保事前监管，实现对全区定点零售药店在基金使用关键节点的实时远程监控。

医保基金是人民群众的“保命钱”和“看病钱”，基金安全涉及广大人民群众的切身利益。近年来，佛山市医疗保障局顺德分局坚持以人民为中心，初步形成了“3+4”医保基金监管机制。

“3”是开展日常全覆盖检查、专项检查、飞行检查，聚焦重点环节、重点领域，规范定点医疗机构基金使用行为，严厉打击违法违规行为；“4”是同步推进4项配套举措，包括加大违法违规处罚力度、强化投诉举报和宣传曝光、开展基金监管工作“回头看”、与年终考核紧密衔接等。

【资料图】

市医保局顺德分局对定点药店开展针对性检查。/佛山市新闻传媒中心记者何冠洪 通讯员张佳悦摄

据介绍，顺德医保部门每年开展“全覆盖检查”，靠工作人员逐一到现场检查，监管具有一定滞后性。针对目前医保监管存在的监管定点医药机构和参保人数量众多，监管人手力量有限的情况，佛山市医保局顺德分局利用大数据，积极探索非现场监管与现场监管有机结合的监管新模式，上线了医保事前监管项目，以科技赋能强化智能监控。

市医保局顺德分局与银联工作人员检验智能监管情况。/佛山市新闻传媒中心记者何冠洪摄

记者看到，银联工作人员通过其后台，可第一时间掌握定点药店在使用医保个账的异常数据，发出预警警报，并反馈至医保部门。医保执法人员收到预警后，根据异常数据，及时精准跟进核查嫌疑药店，及时制止和纠正定点药店违规行为，达到事前监管效果。

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》和《佛山市零售药店医疗保障定点管理实施办法》，定点零售药店应当妥善保管支持医保个账支付的POS机，不得私自将POS机转让他人。此外，还规定定点零售药店不得将非医保药品或其他商品串换成医保药品，倒卖医保药品或套取医疗保障基金。

佛山市医疗保障局顺德分局党组书记、局长赖朝辉介绍，“通过全覆盖的动态监管，一方面，我们可以及时掌握定点零售药店POS机是否存在外借情况，一旦发现存在异常，可第一时间远程关闭刷卡、交易功能，对违法违规行为及时制止，避免医保基金损失。另一方面，可实时监控定点零售药店异常交易数据，对定点零售药店交易数据实行分级预警，以便精准核查。”

“顺德医保微讲堂”系列活动。

安全规范用基金，守好人民“看病钱”。除了强化对定点药店的监管，为贯彻落实医保基金监管安全规范年行动，进一步加强对医保基金监管法律法规和医保政策的宣传教育，今年以来，佛山市医疗保障局顺德分局开展以“但愿人健康，医保共担当”为主题的“顺德医保微讲堂”系列活动，以送政策进机关，送法下基层等形式针对不同群体开展医保政策解读和宣传引导，切实强化医保、法律意识，筑牢思想防线，推动医保基金监管工作取得更大成效，以实际行动织密织牢医保基金监管网。

延伸阅读

基金监管实现“三个率先”

2022年，顺德区在市医保局和顺德区委、区政府的领导下，敢于动真碰硬强监管，全年现场检查定点医疗机构252家、定点零售药店1289家，追回医保统筹支付基金并收取违约金、罚款合计5257.55万元，办结了行政处罚案件4宗。

佛山市医疗保障局顺德分局副局长王文欣介绍，在基金监管工作上，我区实现了“三个率先”，一是率先办结全市首例定点医疗机构行政处罚案件，形成强震慑；二是率先办理全市首宗医保举报奖励案件，为五区提供顺德经验；三是在五区率先组建信息、财务、医学、法学专业团队，对有住院业务的定点医疗机构开展了“全覆盖”基金监管现场检查。

全市首宗！医保举报人获奖励

有市民投诉反映龙江镇某药店允许人员使用社保卡购买日用品，市医保局顺德分局组织执法人员对该线索开展调查，依法认定该药店在2021年部分期间为参保人使用医保卡购买生活用品提供便利，利用POS机刷医保个账销售非药品83笔，共计7619.5元。

执法人员依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条作出行政处罚，并根据相关政策获得了举报奖励，激发全民参与基金监管的积极性。

文/佛山市新闻传媒中心记者黄文静

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